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Der Sinn einer Krampfaderoperation (Varizen-Operation) besteht darin,
die erkrankten Venenanteile zu entfernen. Ausmaß und Umfang
der Operation richten sich dabei nach dem Ausmaß der Erkrankung,
insbes. nach der Art der erkrankten Venenabschnitte. Grundsätzlich
gilt:
- Die Stammvenenerkrankung muß operiert werden.
- Die Seitenast-Varkosis muß o. kann operiert werden.
- Die Perforans-Varikosis kann o. muß operiert werden.
- Die Retikuläre- oder Besenreiser-Varikosis kann grundsätzlich nicht operiert werden.
- Die Krampfadererkrankung ist angeboren, sie ist somit unheilbar. Durch eine Operation können immer nur die z.Z. erkrankten Venenabschnitte behandelt werden. Die Weiterentwicklung der Erkrankung ist davon unberührt. Das Auftreten neuer Krampfadern ist möglich und auch wahrscheinlich. Dies wird häufig mißverstanden und führt zu der Aussage „Die Krampfadern kommen immer wieder“. Dies ist falsch. Erfolgreich behandelte Krampfadern können nicht „wieder“ kommen, die sind im Mülleimer gelandet, aber er können neue auftreten. War hingegen die Behandlung nicht erfolgreich, so sind es immer noch die selben Krampfadern. Wiederkommen geht nicht.
- Ziel der Krampfaderoperation ist es den fehlgerichteten Blutfluß in den klappenzerstörten oberflächlichen Venen zu unterbrechen. Der wichtigste und entscheidenste Schritt ist daher die vollständige Unterbrechung der Reflux-Stellen, der Vebindungsstellen zwischen oberflächlichem und tiefen Venensystem.
Operation der Stammvarikosis
der Vena saphena magna oder parva = Operation nach BABCOCK. Das Herausziehen
= Strippen der langen Stammvene unter der Haut mit einer Sonde wurde
erstmals von C. BABCOCK (1907) beschrieben. Das Prinzip der Operation
ist seither fast unverändert geblieben. Nur Materialien, Schnittführung
etc. haben sich im Laufe der Jahre gewandelt.
BABCOCK-OP, Operationsschritte:
Querschnitt in der Leiste; Aufsuchen der Vene; einzelne Unterbindung
und Durchtrennung der Seitenäste an der Venenmündung (Venenstern);
danach Unterbindung und Abtrennung sowie Übernähung der
Stammvene an ihrer Einmündung in die tiefe Vene; Schnitt am Innenknöchel;
Aufsuchen der Vene; Unterbindung und Durchtrennung der Vene; Einschieben
der Sonde in die Vene Richtung Leiste; Herausleiten der Sonde in der
Leiste und Aufsetzen des Stripperkopfes; Herausziehen
der Vene in Richtung Fuß; Aufsuchen und Entfernung operationswürdiger
Seitenäste über Zusatzschnitte.
Von diesem Prinzip der Operation gibt es vielfältige Abwandlungen.
So ist es nicht immer notwendig, die gesamte Stammvene zu entfernen.
Oder man kann durch bestimmte Varianten des Strippingmanövers
die Größe der Schnitte z.B. im Knöchelbereich kleiner
halten. Es kann aber auch sein, daß die Vene so stark geschlängelt
ist oder durch Venenentzündungen teilverschlossen ist und aus
diesem Grunde es nicht möglich ist, eine Sonde ganz durchzuschieben.
In solchen Situationen muß das technische Vorgehen variiert
werden. Ganz besondere Methoden sind beim postthrombotischen Syndrom,
schweren Hautveränderungen, Narben nach Ulcus cruris etc. erforderlich,
auf die hier nicht näher eingegangen werden kann.
Mini-Schnitt-Technik:
Ein Detail der Operationstechnik, daß sich in den letzten Jahren
wesentlich geändert hat, ist die Schnittführung. Die früher
allgemein üblichen Schnitte von 2cm und mehr Länge, durch
die man dann mit Pinzette und Schere arbeiten konnte, sollen heute
weitgehend vermieden werden und nur noch in besonderen und zwingenden
Situationen angewendet werden. Es gelingt i.d.R. über Stich-Incisionen
von 2-3mm Länge, mit einem speziellen Instrumentarium, die Venen
zu entfernen. Diese Technik geht in ihren Anfängen bis in die
50er Jahre zurück. Sie wird aber offensichtlich ständig
neu erfunden und gelegentlich in der Werbung als ganz neue „Schnittfreie
Operation“ angepriesen. Dies ist natürlich Unsinn. Wer
unter die Haut will, muß sie aufschneiden auch wenn die Schnitte
noch so klein sind. Neben den unzweifelhaften kosmetischen Vorteilen,
zeichnet sich die Mini-Schnitt-Technik durch schnellere Heilung
und geringere Beschwerden des Patienten nach der Operation aus. Dieses,
technisch etwas anspruchsvollere Verfahren, hat sich bisher leider
in Deutschland nicht flächendeckend durchgesetzt.
Narkose:
Große Verwirrung herrscht teilweise über die bei einer
Krampfaderoperation notwendige Narkoseform. Wichtig ist es zunächst
einmal festzuhalten, daß zu einer ordentlichen Operation sowohl
aus Sicht des Patienten als auch aus Sicht des Operateurs eine ordentliche
Schmerzausschaltung gehört. Viele kleine Eingriffe in der Krampfaderchirurgie
können gut in örtlicher Betäubung durchgeführt
werden. Die Durchführung einer BABCOCK-Operation in örtlicher
Betäubung ist meist unsinnig und ist, wenn dies so angeboten
wird, meist eine Mogelpackung, weil die Lokalanästhesie durch
Zusatzmaßnahmen, die nicht die technische Sicherheit einer Narkose
bieten, ergänzt werden. Fragen Sie in einem solchen Fall, ob
die Operation im Beisein eines Narkosearztes erfolgt. Dann sehen sie
klarer.
Die Entfernung der Stammvenen ist besten in Vollnarkose auszuführen.
Moderne Narkosetechnik und Narkoseführung ermöglichen es
immer, bei diesen Eingriffen auf langwirkende Narkotika und insbes.
Opiate zu verzichten. Der schnelle Abbau der Medikamente und das lückenlose
Monitoring unter der Narkose, gestattet einen solch sparsamen Narkotikaeinsatz,
daß nach Beendigung der Operation eine minutenschnelle Ausleitung
der Narkose möglich ist und der Patient sehr schnell seine volle
Einsatzfähigkeit wiedererlangt. Durchführung der Narkose
durch einen Facharzt für Anästhesie ist eine selbstverständliche
Voraussetzung.
Regionalanästhesie (Rückenmarksnarkose) ist bei der Krampfaderoperation
aus einer Vielzahl von Gründen abzulehnen und speziellen Indikationen
vorbehalten.
Komplikationen
nach einer Krampfaderoperation sind selten. Nachblutung, Wundheilungsstörungen
etc. kommen vor in einer Häufigkeit von weniger als 1 pro 3000
Operationen. Die einzige bedeutsame Komplikationsmöglichkeit
ist, wie bei Operationen, Geburten und sonstigen internistischen Erkrankungen
auch, die tiefe Beinvenenthrombose. Auch diese ist nach Krampfaderoperationen
sehr selten. Die Häufigkeit liegt unter 0,06 %, das sind weniger
als 2 pro 3000 Operationen.
Postoperative Nachsorge:
Der Blutfluß im tiefen Venensystem ist wesentlich abhängig
von der muskulären Aktivität; s.a. Sprungelenkpumpe und
Wadenmuskelpumpe. Dies bedeutet, daß der Patient sich nach der
Krampfaderoperation so schnell wie möglich wieder so normal wie
möglich verhalten und bewegen soll. Bettruhe ist nicht erforderlich
und auch nicht erwünscht. Das operierte Bein ist mit einem Kompressionsverband
versehen. Berufstätige sind für ca. 14 Tage arbeitsunfähig.
Im häuslichen Bereich und Hobbybereich bestehen keine Einschränkungen.
Ein oder zwei Tage nach der Operation erfolgt eine Wundnachschau.
Ab dem 2. postoperativen Tag kann bei reizlosen Wundverhältnissen
wieder geduscht werden. Der Kompressionsverband wird ebenfalls am
2. Tag gegen einen Gummistrumpf ausgetauscht, der ca. 4 Wochen nach
der Operation getragen werden muß.
» Ambulante Operation
Operative Eingriffe, die eine intensive postoperative Überwachung
und Nachsorge nicht erforderlich machen, können ohne weiteres
unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden. Die folgenden
Zeilen sollen Ihnen eine Vorstellung vermitteln über die Bedingungen
der ambulanten Krampfaderchirurgie, damit sie, zusammen mit dem ausführlichen
ärztlichen Gespräch, eine rationale (überlegte) Entscheidung
treffen können.
Die Grundvoraussetzungen für eine ambulant durchzuführende
Operation sind nach allgemeiner Übereinkunft:
- Klare Indikationsstellung.
- Hohe Mobilität (Beweglichkeit, Belastbarkeit) des Patienten nach dem Eingriff.
- Geringe Morbidität (Krankheitsgefühl) nach dem Eingriff.
- Vertretbares Risiko - Risikobelastung des Patienten, Operatives Risiko (Komplikationen), Postoperatives Risiko.
- Hoher Qualitätsstandard der operativen Einrichtung, des Operateurs sowie des nachgeordneten Personals.
- Gesicherte Nachsorge.
Zu 1: Die Krampfadererkrankung stellt eine relative
Operationsindikation dar. (Indikation = Notwendigkeit der Behandlung
einer Erkrankung). Relativ deshalb, weil die Krampfadererkrankung
keine lebensentscheidende Erkrankung darstellt, d.h. die Krampfadererkrankung
kann zwar eine Menge an Beeinträchtigung der Lebensqualität
nach sich ziehen, aber man stirbt nicht daran. Für relative Indikationen
gilt, daß das Risiko durch die Operation (Komplikationen etc.)
nicht höher sein darf, als das Risiko des Spontanverlaufs der
Erkrankung, d.h. auch ohne Behandlung. Hat der Patient ein erkennbares
Risiko, so soll man mit operativen Maßnahmen zurückhaltend
sein und andere Versorgungsmaßnahmen bevorzugen. Man operiert
also immer, gleichgültig ob ambulant oder stationär, relativ
gesunde und selbstversorgungsfähige Patienten. In der Strenge
der Indikationsstellung unterscheiden sich ambulante und stationäre
Versorgung nicht. Wie immer, so gibt es auch hier Grenzfälle,
die durchaus eine stationäre Behandlung rechtfertigen, bzw. wünschenswert
erscheinen lassen.
Zu 2: Grundvoraussetzung für die postoperative
Nachsorge nach einer Krampfaderoperation ist die Beweglichkeit. Nur
wenn die Muskulatur arbeitet, tritt die Pumpfunktion in Gang (Sprunggelenkpumpe,
Wadenmuskelpumpe) und ist eine ausreichender venöser Rückfluß
gewährleistet. Bettruhe ist nicht notwendig und auch nicht erwünscht.
Zu 3: Krampfaderchirurgie ist subcutane Chirurgie,
d.h. der Eingriff ist begrenzt in seiner Ausdehnung. Entsprechend
gering ist die Belastung für den Patienten. Auch die postoperativen
Schmerzen halten sich in Grenzen, stärkere Schmerzmittel sind
selten erforderlich.
Zu 4: Patienten mit einem wesentlichen gesundheitlichen
Risiko sollen nicht umfassend operativ saniert werden. Hier stehen
konservative Maßnahmen im Vordergrund oder, falls unumgänglich,
sind operative Maßnahmen in mehreren Teilschritten (mehrzeitig)
zu planen.
Intraoperative Risiken kommen bei exakter Operationstechnik praktisch
nicht vor. Blutungen während der Operation sind in einem gewissen
Umfang normal, da die Krampfadern z.T. nur abgerissen werden. Bei
sorgfältiger Technik ist der Bluverlust gering; Blutersatz ist
nie erforderlich. Blutstillung erfolgt am Ende der Operation durch
einen Kompressionsverband. Daher ist ein, nach der Operation, mehr
oder weniger ausgedehnter, sichtbarer Bluterguß als normal
anzusehen.
An postoperativen Komplikationen sind Nachblutung, Wundheilungstörungen
und tiefe Beinvenenthrombose zu nennen. Nachblutungen sind wegen des
angelegten Kompressionsverbandes praktisch ohne Bedeutung, wesentliche
Nachblutungen aus der Leiste können durch entsprechende Operationstechnik
vermieden werden, Blutungen aus den Hauträndern etc. sind bedeutungslos
und duch Kompression zu beherrschen. Wundheilungsstörungen kommen
wegen der oberflächennahen Ausdehnung des Eingriffes praktisch
nicht vor, Hospitalismus als wesentliches Risiko für Wundinfektionen
im Krankenhaus, ist bei ambulanten Operationen nicht zu befürchten.
Somit bleibt, als wesentliche Komplikationsmöglichkeit, nur die
tiefe Beinvenenthrombose. Wie auch bei anderen Operationen und sonstigen
Erkrankungen ist die Thrombose nicht eingriffsspezifisch, sondern
entspricht einer, in gewissem Umfang, gesteigerten Thromboseneigung
im Zusammenhang mit Operationen, Geburten und sonstigen ernsthaften
Erkrankungen. Die Häufigkeit von tiefen Beinvenenthrombosen im
Zusammenhang mit einer ambulanten Krampfaderoperation ist extrem gering.
Sie wird angegeben mit einer Häufigkeit von 0,06%, das sind weniger
als zwei Thrombosen auf 3.000 Operationen. Darüber hinaus stellen,
insbesondere bei der ambulanten Operation, Frühmobilisation,
fehlende Bettruhe und der ohnehin notwendige Kompressionsverband bzw.
Kompressions-Strumpf beste Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe
dar.
Die Kontraindikationen = Gegenanzeigen für eine ambulante Krampfaderoperation
sind, wie bereits erwähnt, im Prinzip die gleichen wie für
einen unter stationären Bedingungen durchzuführenden Eingriff.
Jedoch gibt es durchaus Zusammenhänge, die eine stationäre
Versorgung wünschenwert erscheinen lassen. Die einzige wirklich
spezifische Kontraindikation für eine ambulante Operation kann
gelten, der alleinstehende Patient, sowie der außerhalb eines
bestimmten Radius vom Standort der operierenden Einrichtung wohnende
Patient. Aus dem bisher Gesagten kann man nun natürlich nicht
ableiten, daß jeder der kann, sich auch ambulant operieren lassen
muß. Patienten, die auch nach gründlicher Aufklärung
Bedenken oder Vorbehalte gegenüber einer ambulanten Operation
haben, wird man weder „überreden“ noch „bedrängen“.
Zu 5: Wer ambulante Chirurgie betreiben will muß
einen persönlichen, personellen und organisatorischen Standard
nachweisen, der den Vergleich mit einem gut organisierten Krankenhaus
in nichts nachsteht. Persönliche und personelle Voraussetzungen
meint dabei, ein in der Durchführung von Krampfaderoperationen
aller Schwierigkeitsgrade und Ausdehnung erfahrenes Team. Wir vertreten
dabei unumwunden die Auffassung, daß Krampfaderchirurgie in
die Hand des speziell ausgebildeten Gefäßchirurgen gehört.
Zum Standard der operativen Einrichtung gehört dabei ein isolierter
Operationstrakt mit optimal eingerichteten Operationsräumen,
Narkoseeinrichtung, Einrichtung zum intraoperativen und postoperativen
Monitoring, Aufwachräume etc..
Zu 6: Im Prinzip muß man davon ausgehen, daß
der Patient mit Beendigung der Operation in der Lage ist, seine persönlichen
Dinge selbst zu regeln. Er ist mobil und kann seine üblichen
Verhaltensweisen im privaten und Hobbybereich sofort wieder aufnehmen.
Ein mit den Verhältnissen des Patienten, sowie den Bedingungen
der durchgeführten Operation vertrauter Arzt soll erreichbar
sein.
Ambulant oder stationär?
Um die in Fachkreisen gelegentlich kontroverse Diskussion um die Frage,
ambulante oder stationäre Versorgung in der Krampfaderchirurgie,
auf eine einheitliche und objektive Basis zu stellen, hat die Deutsche
Gesellschaft für Gefäßchirugie (DGG) zu ihren
Leitlinien „Primäre Varikosis“ einen Anhang verfaßt,
in dem die Prinzipien der Entscheidungsfindung niedergelegt sind.
Die Leitlinien sind allgemein zugänglich im Internet unter der
Adresse:
www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/
Die Kernsätze dieses Papiers haben Sie bereits im wesentlichen
kennengelernt. Kurz gesagt und zusammengefaßt kann man sagen,
daß eine Operation unter ambulanten Bedingungen erfolgen kann
wenn
- der Patient nach entsprechender Aufkärung dies wünscht,
- der Patient zuverlässig ist und damit die postoperative Zusammenarbeit gewährleistet ist,
- der Patient keine wesentlichen gesundheitlichen Risiken aufweist,
- der Lokalbefund eine ambulante Operation technisch zuläßt,
- der Patient im häuslichen Bereich versorgt ist,
- der Patient in erreichbarer Nähe zum Operateur wohnt,
- die technischen Voraussetzungen im Operationszentrum erfüllt sind.
Darüber hinaus muß im konkreten Einzelfall im Gespräch
mit dem beratenden Arzt, die Entscheidung für eine ambulante
Operation oder eine stationäre Versorgung getroffen werden. Das
Ziel lautet: