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Krampfadern-Operation

Der Sinn einer Krampfaderoperation (Varizen-Operation) besteht darin, die erkrankten Venenanteile zu entfernen. Ausmaß und Umfang der Operation richten sich dabei nach dem Ausmaß der Erkrankung, insbes. nach der Art der erkrankten Venenabschnitte. Grundsätzlich gilt:

  • Die Stammvenenerkrankung muß operiert werden.
  • Die Seitenast-Varkosis muß o. kann operiert werden.
  • Die Perforans-Varikosis kann o. muß operiert werden.
  • Die Retikuläre- oder Besenreiser-Varikosis kann grundsätzlich nicht operiert werden.
  • Die Krampfadererkrankung ist angeboren, sie ist somit unheilbar. Durch eine Operation können immer nur die z.Z. erkrankten Venenabschnitte behandelt werden. Die Weiterentwicklung der Erkrankung ist davon unberührt. Das Auftreten neuer Krampfadern ist möglich und auch wahrscheinlich. Dies wird häufig mißverstanden und führt zu der Aussage „Die Krampfadern kommen immer wieder“. Dies ist falsch. Erfolgreich behandelte Krampfadern können nicht „wieder“ kommen, die sind im Mülleimer gelandet, aber er können neue auftreten. War hingegen die Behandlung nicht erfolgreich, so sind es immer noch die selben Krampfadern. Wiederkommen geht nicht.
  • Ziel der Krampfaderoperation ist es den fehlgerichteten Blutfluß in den klappenzerstörten oberflächlichen Venen zu unterbrechen. Der wichtigste und entscheidenste Schritt ist daher die vollständige Unterbrechung der Reflux-Stellen, der Vebindungsstellen zwischen oberflächlichem und tiefen Venensystem.

Operation der Stammvarikosis

der Vena saphena magna oder parva = Operation nach BABCOCK. Das Herausziehen = Strippen der langen Stammvene unter der Haut mit einer Sonde wurde erstmals von C. BABCOCK (1907) beschrieben. Das Prinzip der Operation ist seither fast unverändert geblieben. Nur Materialien, Schnittführung etc. haben sich im Laufe der Jahre gewandelt.

BABCOCK-OP, Operationsschritte:

Querschnitt in der Leiste; Aufsuchen der Vene; einzelne Unterbindung und Durchtrennung der Seitenäste an der Venenmündung (Venenstern); danach Unterbindung und Abtrennung sowie Übernähung der Stammvene an ihrer Einmündung in die tiefe Vene; Schnitt am Innenknöchel; Aufsuchen der Vene; Unterbindung und Durchtrennung der Vene; Einschieben der Sonde in die Vene Richtung Leiste; Herausleiten der Sonde in der Leiste und Aufsetzen des Stripperkopfes;  Herausziehen  der Vene in Richtung Fuß;  Aufsuchen und Entfernung operationswürdiger Seitenäste über Zusatzschnitte.

Von diesem Prinzip der Operation gibt es vielfältige Abwandlungen. So ist es nicht immer notwendig, die gesamte Stammvene zu entfernen. Oder man kann durch bestimmte Varianten des Strippingmanövers die Größe der Schnitte z.B. im Knöchelbereich kleiner halten. Es kann aber auch sein, daß die Vene so stark geschlängelt ist oder durch Venenentzündungen teilverschlossen ist und aus diesem Grunde es nicht möglich ist, eine Sonde ganz durchzuschieben. In solchen Situationen muß das technische Vorgehen variiert werden. Ganz besondere Methoden sind beim postthrombotischen Syndrom, schweren Hautveränderungen, Narben nach Ulcus cruris etc. erforderlich, auf die hier nicht näher eingegangen werden kann. 

Mini-Schnitt-Technik:

Ein Detail der Operationstechnik, daß sich in den letzten Jahren wesentlich geändert hat, ist die Schnittführung. Die früher allgemein üblichen Schnitte von 2cm und mehr Länge, durch die man dann mit Pinzette und Schere arbeiten konnte, sollen heute weitgehend vermieden werden und nur noch in besonderen und zwingenden Situationen angewendet werden. Es gelingt i.d.R. über Stich-Incisionen von 2-3mm Länge, mit einem speziellen Instrumentarium, die Venen zu entfernen. Diese Technik geht in ihren Anfängen bis in die 50er Jahre zurück. Sie wird aber offensichtlich ständig neu erfunden und gelegentlich in der Werbung als ganz neue „Schnittfreie Operation“ angepriesen. Dies ist natürlich Unsinn. Wer unter die Haut will, muß sie aufschneiden auch wenn die Schnitte noch so klein sind. Neben den unzweifelhaften kosmetischen Vorteilen, zeichnet sich die  Mini-Schnitt-Technik durch schnellere Heilung und geringere Beschwerden des Patienten nach der Operation aus. Dieses, technisch etwas anspruchsvollere Verfahren, hat sich bisher leider in Deutschland nicht flächendeckend durchgesetzt.

Narkose:

Große Verwirrung herrscht teilweise über die bei einer Krampfaderoperation notwendige Narkoseform. Wichtig ist es zunächst einmal festzuhalten, daß zu einer ordentlichen Operation sowohl aus Sicht des Patienten als auch aus Sicht des Operateurs eine ordentliche Schmerzausschaltung gehört. Viele kleine Eingriffe in der Krampfaderchirurgie können gut in örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Die Durchführung einer BABCOCK-Operation in örtlicher Betäubung ist meist unsinnig und ist, wenn dies so angeboten wird, meist eine Mogelpackung, weil die Lokalanästhesie durch Zusatzmaßnahmen, die nicht die technische Sicherheit einer Narkose bieten, ergänzt werden. Fragen Sie in einem solchen Fall, ob die Operation im Beisein eines Narkosearztes erfolgt. Dann sehen sie klarer.

Die Entfernung der Stammvenen ist besten in Vollnarkose auszuführen. Moderne Narkosetechnik und Narkoseführung ermöglichen es immer, bei diesen Eingriffen auf langwirkende Narkotika und insbes. Opiate zu verzichten. Der schnelle Abbau der Medikamente und das lückenlose Monitoring unter der Narkose, gestattet einen solch sparsamen Narkotikaeinsatz, daß nach Beendigung der Operation eine minutenschnelle Ausleitung der Narkose möglich ist und der Patient sehr schnell seine volle Einsatzfähigkeit wiedererlangt. Durchführung der Narkose durch einen Facharzt für Anästhesie ist eine selbstverständliche Voraussetzung.

Regionalanästhesie (Rückenmarksnarkose) ist bei der Krampfaderoperation aus einer Vielzahl von Gründen abzulehnen und speziellen Indikationen vorbehalten. 

Komplikationen

nach einer Krampfaderoperation sind selten. Nachblutung, Wundheilungsstörungen etc. kommen vor in einer Häufigkeit von weniger als 1 pro 3000 Operationen. Die einzige bedeutsame Komplikationsmöglichkeit ist, wie bei Operationen, Geburten und sonstigen internistischen Erkrankungen auch, die tiefe Beinvenenthrombose. Auch diese ist nach Krampfaderoperationen sehr selten. Die Häufigkeit liegt unter 0,06 %, das sind weniger als 2 pro 3000 Operationen. 

Postoperative Nachsorge:

Der Blutfluß im tiefen Venensystem ist wesentlich abhängig von der muskulären Aktivität; s.a. Sprungelenkpumpe und Wadenmuskelpumpe. Dies bedeutet, daß der Patient sich nach der Krampfaderoperation so schnell wie möglich wieder so normal wie möglich verhalten und bewegen soll. Bettruhe ist nicht erforderlich und auch nicht erwünscht. Das operierte Bein ist mit einem Kompressionsverband versehen. Berufstätige sind für ca. 14  Tage arbeitsunfähig. Im häuslichen Bereich und Hobbybereich bestehen keine Einschränkungen. Ein oder zwei Tage nach der Operation erfolgt eine Wundnachschau. Ab dem 2. postoperativen Tag kann bei reizlosen Wundverhältnissen wieder geduscht werden. Der Kompressionsverband wird ebenfalls am 2. Tag gegen einen Gummistrumpf ausgetauscht, der ca. 4 Wochen nach der Operation getragen werden muß. 

Ambulante Operation 

Operative Eingriffe, die eine intensive postoperative Überwachung und Nachsorge nicht erforderlich machen, können ohne weiteres unter ambulanten Bedingungen durchgeführt werden. Die folgenden Zeilen sollen Ihnen eine Vorstellung vermitteln über die Bedingungen der ambulanten Krampfaderchirurgie, damit sie, zusammen mit dem ausführlichen ärztlichen Gespräch, eine rationale (überlegte) Entscheidung treffen können. 

Die Grundvoraussetzungen für eine ambulant durchzuführende Operation sind nach allgemeiner Übereinkunft:

  1. Klare Indikationsstellung.
  2. Hohe Mobilität (Beweglichkeit, Belastbarkeit) des Patienten nach dem Eingriff.
  3. Geringe Morbidität (Krankheitsgefühl) nach dem Eingriff.
  4. Vertretbares Risiko - Risikobelastung des Patienten, Operatives Risiko (Komplikationen), Postoperatives Risiko.
  5. Hoher Qualitätsstandard der operativen Einrichtung, des Operateurs sowie des nachgeordneten Personals.
  6. Gesicherte Nachsorge.

Zu 1: Die Krampfadererkrankung stellt eine relative Operationsindikation dar. (Indikation = Notwendigkeit der Behandlung einer Erkrankung). Relativ deshalb, weil die Krampfadererkrankung keine lebensentscheidende Erkrankung darstellt, d.h. die Krampfadererkrankung kann zwar eine Menge an Beeinträchtigung der Lebensqualität nach sich ziehen, aber man stirbt nicht daran. Für relative Indikationen gilt, daß das Risiko durch die Operation (Komplikationen etc.) nicht höher sein darf, als das Risiko des Spontanverlaufs der Erkrankung, d.h. auch ohne Behandlung. Hat der Patient ein erkennbares Risiko, so soll man mit operativen Maßnahmen zurückhaltend sein und andere Versorgungsmaßnahmen bevorzugen. Man operiert also immer, gleichgültig ob ambulant oder stationär, relativ gesunde und selbstversorgungsfähige Patienten. In der Strenge der Indikationsstellung unterscheiden sich ambulante und stationäre Versorgung nicht. Wie immer, so gibt es auch hier Grenzfälle, die durchaus eine stationäre Behandlung rechtfertigen, bzw. wünschenswert erscheinen lassen.

Zu 2: Grundvoraussetzung für die postoperative Nachsorge nach einer Krampfaderoperation ist die Beweglichkeit. Nur wenn die Muskulatur arbeitet, tritt die Pumpfunktion in Gang (Sprunggelenkpumpe, Wadenmuskelpumpe) und ist eine ausreichender venöser Rückfluß gewährleistet. Bettruhe ist nicht notwendig und auch nicht erwünscht. 

Zu 3: Krampfaderchirurgie ist subcutane Chirurgie, d.h. der Eingriff ist begrenzt in seiner Ausdehnung. Entsprechend gering ist die Belastung für den Patienten. Auch die postoperativen Schmerzen halten sich in Grenzen, stärkere Schmerzmittel sind selten erforderlich. 

Zu 4: Patienten mit einem wesentlichen gesundheitlichen Risiko sollen nicht umfassend operativ saniert werden. Hier stehen konservative Maßnahmen im Vordergrund oder, falls unumgänglich, sind operative Maßnahmen in mehreren Teilschritten (mehrzeitig) zu planen.

Intraoperative Risiken kommen bei exakter Operationstechnik praktisch nicht vor. Blutungen während der Operation sind in einem gewissen Umfang normal, da die Krampfadern z.T. nur abgerissen werden. Bei sorgfältiger Technik ist der Bluverlust gering; Blutersatz ist nie erforderlich. Blutstillung erfolgt am Ende der Operation durch einen Kompressionsverband. Daher ist ein, nach der Operation, mehr oder weniger ausgedehnter, sichtbarer Bluterguß  als normal anzusehen.

An postoperativen Komplikationen sind Nachblutung, Wundheilungstörungen und tiefe Beinvenenthrombose zu nennen. Nachblutungen sind wegen des angelegten Kompressionsverbandes praktisch ohne Bedeutung, wesentliche Nachblutungen aus der Leiste können durch entsprechende Operationstechnik vermieden werden, Blutungen aus den Hauträndern etc. sind bedeutungslos und duch Kompression zu beherrschen. Wundheilungsstörungen kommen wegen der oberflächennahen Ausdehnung des Eingriffes praktisch nicht vor, Hospitalismus als wesentliches Risiko für Wundinfektionen im Krankenhaus, ist bei ambulanten Operationen nicht zu befürchten.

Somit bleibt, als wesentliche Komplikationsmöglichkeit, nur die tiefe Beinvenenthrombose. Wie auch bei anderen Operationen und sonstigen Erkrankungen ist die Thrombose nicht eingriffsspezifisch, sondern entspricht einer, in gewissem Umfang, gesteigerten Thromboseneigung im Zusammenhang mit Operationen, Geburten und sonstigen ernsthaften Erkrankungen. Die Häufigkeit von tiefen Beinvenenthrombosen im Zusammenhang mit einer ambulanten Krampfaderoperation ist extrem gering. Sie wird angegeben mit einer Häufigkeit von 0,06%, das sind weniger als zwei Thrombosen auf 3.000 Operationen. Darüber hinaus stellen, insbesondere bei der ambulanten Operation, Frühmobilisation, fehlende Bettruhe und der ohnehin notwendige Kompressionsverband bzw. Kompressions-Strumpf beste Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe dar.
Die Kontraindikationen = Gegenanzeigen für eine ambulante Krampfaderoperation sind, wie bereits erwähnt, im Prinzip die gleichen wie für einen unter stationären Bedingungen durchzuführenden Eingriff. Jedoch gibt es durchaus Zusammenhänge, die eine stationäre Versorgung wünschenwert erscheinen lassen. Die einzige wirklich spezifische Kontraindikation für eine ambulante Operation kann gelten, der alleinstehende Patient, sowie der außerhalb eines bestimmten Radius vom Standort der operierenden Einrichtung wohnende Patient. Aus dem bisher Gesagten kann man nun natürlich nicht ableiten, daß jeder der kann, sich auch ambulant operieren lassen muß. Patienten, die auch nach gründlicher Aufklärung Bedenken oder Vorbehalte gegenüber einer ambulanten Operation haben, wird man weder „überreden“ noch „bedrängen“.

Zu 5: Wer ambulante Chirurgie betreiben will muß einen persönlichen, personellen und organisatorischen Standard nachweisen, der den Vergleich mit einem gut organisierten Krankenhaus in nichts nachsteht. Persönliche und personelle Voraussetzungen meint dabei, ein in der Durchführung von Krampfaderoperationen aller Schwierigkeitsgrade und Ausdehnung erfahrenes Team. Wir vertreten dabei unumwunden die Auffassung, daß Krampfaderchirurgie in die Hand des speziell ausgebildeten Gefäßchirurgen gehört. Zum Standard der operativen Einrichtung gehört dabei ein isolierter Operationstrakt mit optimal eingerichteten Operationsräumen, Narkoseeinrichtung, Einrichtung zum intraoperativen und postoperativen Monitoring, Aufwachräume etc..

Zu 6: Im Prinzip muß man davon ausgehen, daß der Patient mit Beendigung der Operation in der Lage ist, seine persönlichen Dinge selbst zu regeln. Er ist mobil und kann seine üblichen Verhaltensweisen im privaten und Hobbybereich sofort wieder aufnehmen. Ein mit den Verhältnissen des Patienten, sowie den Bedingungen der durchgeführten Operation vertrauter Arzt soll erreichbar sein.

Ambulant oder stationär?

Um die in Fachkreisen gelegentlich kontroverse Diskussion um die Frage, ambulante oder stationäre Versorgung in der Krampfaderchirurgie, auf eine einheitliche und objektive Basis zu stellen, hat die Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirugie (DGG) zu ihren Leitlinien „Primäre Varikosis“ einen Anhang verfaßt, in dem die Prinzipien der Entscheidungsfindung niedergelegt sind. Die Leitlinien sind allgemein zugänglich im Internet unter der Adresse:

www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/

Die Kernsätze dieses Papiers haben Sie bereits im wesentlichen kennengelernt. Kurz gesagt und zusammengefaßt kann man sagen, daß eine Operation unter ambulanten Bedingungen erfolgen kann wenn

  • der Patient nach entsprechender Aufkärung dies wünscht,
  • der Patient zuverlässig ist und damit die postoperative Zusammenarbeit gewährleistet ist,
  • der Patient keine wesentlichen gesundheitlichen Risiken aufweist,
  • der Lokalbefund eine ambulante Operation technisch zuläßt,
  • der Patient im häuslichen Bereich versorgt ist,
  • der Patient in erreichbarer Nähe zum Operateur wohnt,
  • die technischen Voraussetzungen im Operationszentrum erfüllt sind.

Darüber hinaus muß im konkreten Einzelfall im Gespräch mit dem beratenden Arzt, die Entscheidung für eine ambulante Operation oder eine stationäre Versorgung getroffen werden. Das Ziel lautet:

“Soviel ambulante Operationen wie möglich, soviel stationäre Versorgung wie nötig.“